Perawatan Paliatif Pada Pasien Stroke 591v3p

PERAWATAN PALIATIF PADA PASIEN STROKE Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000) Perdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. (UPF, 1994) Penyakit serebrovaskuler menunjukkan adanya beberapa kelaianan otak baik secara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh system pembuluh darah otak. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen. (Doenges,1999) Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.

2. Etiologi Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian yaitu: 1. a.

Trombosis serebral

Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa

pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari haemorrhagi intracerebral atau embolisme serebral. Secara umum, trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari. 1. b.

Embolisme serebral

Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang – cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari embolisme serebral. 1. c.

Iskemia serebral

Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. 1. d.

Haemorhagi serebral

2. 1. Haemorhagi ekstradural (haemorrhagi epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawata n segera. Keadaan ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah arteri meninges lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera untuk mempertahankan hidup. 3. 2. Haemorhagi subdural pada dasarnya sama dengan haemorrhagi epidu ral, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya periode pembentukan hematoma lebih lama dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami haemorrhagi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda atau gejala. 4. 3. Haemorrhagi subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital pada otak. 5. 4. Haemorrhagi intracerebral adalah perdarahan di substansi dalam otak paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan rupture pembuluh darah. Biasanya awitan tiba -tiba, dengan sakit kepala berat. Bila haemorrhagi membesar, makin jelas deficit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.

1. 3.

Faktor Resiko pada Stroke (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) :

1. a.

Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel – sel otak akan mengalami kematian. 1. b.

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh darah tadi dan penyempitan tersebut kemudian akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan infark sel – sel otak. 1. c.

Penyakit Jantung

Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepas gumpalan darah atau sel – sel/jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah. 1. d.

Hiperkolesterolemi

Meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein (LDL), merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis (menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah). Peningkatan kadar LDL dan penurunan kadar HDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit jantung koroner. 1. e.

Infeksi

Penyakit infeksi yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalah tuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan in feksi cacing. 1. f.

Obesitas

Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung. 1. g.

Merokok

Merokok merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung. 1. h.

Kelainan pembuluh darah otak

Pembuluh darah otak yang tidak normal suatu saat akan pecah dan menimbulkan perdarahan. 1. i.

Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

2. j. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi) 3. k. 4. l. 5. m.

Penyalahgunaan obat ( kokain) Konsumsi alcohol Lain – lain

Lanjut usia, penyakit paru – paru menahun, penyakit darah, asam urat yang berlebihan, kombinasi berbagai faktor risiko secara teori.

1. 4.

Klasifikasi Stroke

Menurut Satyanegara(1998), gangguan peredaran darah otak atau stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu: 1. a.

Non Haemorrhagi/Iskemik/Infark 1. 1. Transient Ischemic Attack (TIA)/Serangan Iskemi Sepintas TIA merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode serangan sesaat dari suatu disfungsi serebral fokal akibat gangguan vaskuler, dengan lama serangan sekitar 2 -15 menit sampai paling lama 24 jam. 2. 2. Defisit Neurologis Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurologi Defisit(RIND) Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka waktu kurang dari tiga minggu). 3. 3. In Evolutional atau Progressing Stroke merupakan Gejala gangguan neurologis yang progresif dalam waktu enam jam atau lebih. 4. 4. Stroke Komplit (Completed Stroke / Permanent Stroke ) merupakan Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas lanjut. 5. b.

Stroke Haemorrhagi

Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat perda rahannya, yakni di rongga subararakhnoid atau di dalam parenkhim otak (intraserebral). Ada juga perdarahan yang terjadi bersamaan pada kedua tempat di atas seperti: perdarahan subarakhnoid yang bocor ke dalam otak atau sebaliknya. Selanjutnya gangguan-gangguan arteri yang menimbulkan perdarahan otak spontan dibedakan lagi berdasarkan ukuran dan lokasi regional otak. 1. 5.

Patofisiologi

Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta

timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama . Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik . Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan menebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999).

1. 6.

Manifestasi Klinis Stroke

Menurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas: a)

Defisit Lapang Penglihatan

1) Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan) Tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan, penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak. 2) Kehilangan penglihatan perifer Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau batas objek. 3) Diplopia Penglihatan ganda. b)

Defisit Motorik

1) Hemiparesis Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan). 2)

Ataksia

Berjalan tidak mantap, tegak, tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas. 3) Disartria Kesulitan dalam membentuk kata. 4) Disfagia Kesulitan dalam menelan.

c)

Defisit Verbal

1) Afasia Ekspresif Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal. 2) Afasia Reseptif Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mam pu bicara tetapi tidak masuk akal. 3) Afasia Global Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif. d) Defisit Kognitif Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang, penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi , alasan abstrak buruk, perubahan penilaian. 1) Defisit Emosional Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi

1. 7.

Komplikasi

Komplikasi stroke menurut Smeltzer (2002,hal 2131) a)

Komplikasi Dini (0-48 jam pertama) 1. 1. Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya menimbulkan kematian.

2. 2. b)

Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.

Komplikasi Jangka pendek (1-14 hari pertama) 1. 1.

Pneumonia: Akibat immobilisasi lama

2. 2.

Infark miokard

3. 3. Emboli paru: Cenderung terjadi 7 -14 hari pasca stroke, seringkali pada saat penderita mulai mobilisasi. 4. 4. c)

Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat.

Komplikasi Jangka panjang

Stroke rekuren, infark miokard, ga ngguan vaskular lain: penyakit vaskular perifer.

1. 8.

Pencegahan

Pencegahan stroke yang efektif dengan cara menghindari faktor resikonya,banyak faktor resiko stroke yang bisa di modifikasi. Sebagian dari pencegahan stroke caranya : 

·



· Kurangi atau hentikan merokok. Karena nikotin dapat menempel di pembuluh darah dan menjadi plak, jika plaknya menumpuk bisa menyumbat pembuluh darah.



· Olahraga teratur. Olahraga teratur bisa meningkatkan ketahanan jantung dan menurunkan berat badan



· Perbanyak makan sayur dan buah. Sayur dan buah mengandung banyak antioksidan yang bisa menangkal radikal bebas, selain itu sayur dan buah rendah kolesterol



· Suplai Vitamin E yang cukup. Para peneliti dari Columbia Presbyterian Medical Center melaporkan bahwa konsumsi vitamin E tiap hari menurunkan resiko stroke sampai 50% vitamin E juga menghaluskan kulit.

1. 9.

Kontrol tekanan darah. hipertensi merupakan penyebab serangan stroke.

Penatalaksanaan

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:

1. 1.

Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:

a) Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan b) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi 1. 2.

Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

2. 3.

Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.

3. 4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

1. B.

Konsep Perawatan Paliatif Pada Pasien Dengan Stroke Kronis

2. Konsep Kehilangan

a) Pengertian

Kehilangan pribadi adalah segala kehilangan signifikan yang membutuhkan adaptasi melalui proses berduka. Kehilangan terjadi ketika sesuatu atau seseorang tidak lagi ditemui atau diraba, didengar, diketahui, atau dialami. Namun demikian, setiap individu berespon terhadap kehilagan secara berbeda. Kematian seorang anggota keluarga mungkin menyebabkan distress lebih besar dibandingkan kehilangan hewan peliharaan, tetapi bagi seseorang yang hidup sendiri kematian hewan peliharaan menyebabkan distress emosional lebih besar dibandingkan dengan saudaranya yang tidak pernah bertemu selama bertahun-tahun. Kehilangan dapat bersifat aktual atau dirasakan. Makin dalam makna dari apa yang hilang maka akan makin besar perasaan kehilangan tersebut. Klien mungkin mengalami kehilangan maturasional (kehilangan yang diakibatkan oleh transisi kehidupan normal untuk pertama kalinya), kehilangan situsional (kehilangan yang terjadi secara tiba-tiba dalam merespon kejadian eksternal seperti kematian mendadak dari orang yang dicintai), atau keduanya. 1) Kehilangan obyek eksternal, yaitu mencakup segala kepemilikan yang telah menjadi usang, berpindah tempat, dicuri, atau rusak karena bencana alam. 2) Kehilangan lingkungan yang telah dikenal, yaitu meninggalkan lingkungan yang telah dikenal selama periode tertentu atau perpindahan secara permanen. 3) Kehilangan orang terdekat, yaitu mencakup kehilangan orang tua, pasangan, anak-anak, dan orang-orang yang dikenal.

4) Kehilangan aspek diri dapat mencakup bagian tubuh, fungsi fisiologis, dan psikologis. Kehilangan bagian tubuh dapat mencakup anggota gerak, mata, rambut, gigi, atau payudara. Kehilangan fungsi fisiologis mencakup kehilangan kontrol kandung kemih atau usus, mobilitas, kekuatan, atau fungsi sensoris. Kehilangan fungsi psikologis termasuk kehilangan ingatan, rasa humor, harga diri, percaya diri, kekuatan repspect atau cinta. Orang tersebut tidak hanya mengalami kedukaan akibat kehilangan tetapi juga dapat mengalami perubahan permanen dalam citra tubuh dan konsep diri. 5) Kehilangan hidup. Seseorang yang menghadapi kematian menjalani hidup, didasarkan berpikir dan merespon terhadap kejadian dan orang sekitarnya sampai terjadi kematian. Sebagian menganggap kematian menjadi jalan masuk ke dalam kehidupan setelah kematian yang akan mempersatukannya dengan orang yang akan dicintai di surga. Sedangkan orang lain takut berpisah, dilalaikan, kesepian, atau takut cedera. Ketakutan terhadap kematian sering menyebabkan individu lebih tergantung. Klien dihadapkan pada serangkaian keputusan, termasuk keputusan medis, interpersonal, psilkologis, seperti halnya dalam menghadapi awal krisis penyakit. Dalam fase kronis, klien bertempur dengan penyakit dan pengobatannya. Akhirnya terdapat pemulihan atau fase terminal. Kadang dalam fase akut atau kronis seseorang dapat mengalami pemulihan. Klein yang mencapai fase terminal ketika kematian bukan lagi hanya kemungkinan, tetapi bisa terjadi.

b)

Duka, Bergabung dan Kehilangan karena Kematian

Kehilangan karena kematian adalah suatu keadaan pikiran,perasaan dan aktifitas yang mengikuti kehilangan.keadaan ini mencangkup dukacita dan berkabung.dukacita adalah proses mengalami reaksi psikologis ,sosial, fisik terhadap kehilangan yang dipersepsikan. Respon ini termasuk keputusan,kesepian, ketidakberdayaan ,kesedihan, rasa bersalah dan marah. Berkabung adalah proses yang mengikuti suatu kehilanmgan dan mencangkup berupaya untuk melewati dukacita. Proses dukacita dan berkabung bersifat mendalam,internal, menyedihkan, berkepanjangan. Tujuan dukacita adalah untuk mencapai fungsi yang lebih efektif dengan mengintregasikankehilangan kedalam pengalaman hidup klien.

c)

Respon dukacita khusus, dukacita adaptif dan dukacita terselubung

Dukacita adaptif termasuk proses berkabung, koping, interaksi, perencanaan dan pengenalan psikososial. Dukacita yang adaptif terjadi pada mereka yang menerima diagnosis yang mempunyai efek jangka panjang terhadap fungsi tubuh, seperti pada lupus eriktomatosus sistemik,klien mungkin merasa sangat sehat tetapi mulai berduka dalam merespon informasi tentang kehilangan dimasa mendatang yang berkaitan dengan penyakit.dukacita adaptif bagi klien menjelang ajal mencangkup melepas harapan, impian dan harapan terhadap masadepan jangka panjang.

Dukacita terselubung terjadi ketika seseorang mengalami kehilangan yang tidak atau tidak dapat dikenali,rasa berkabung yang luas,atau didukung secara sosial. Konsep mengenali bahwa masyarakat mempunyai serangkaian norma mengenai aturan berduka yang berupaya untuk mengkhususkan siapa,kapan, dimana, bagaimana, berapa lama dan kepada siapa oranmg itu harus berduka. Keunikan dari dukacita terselubung menimbulkan situasi dimana perawat sering menjadi pengganti sosial dan kekeluargaan bagi klien.

1. Konsep Dan Teori Berduka

1. a.

Pengertian

Dukacita adalah respons normal terhadap setiap kehidupan. Perilaku dan perasaan yang berkaitan dengan proses berduka terjadi pada individu menderita kehilangan seperti perubahan fisik atau kematian teman dekat. Proses ini juga terjadi ketika individu yang menghadapi kematian mereka sendiri. Seseorang yang mengalami kehilangan, keluarganya, dan dukungan sosial lainnya juga mengalami duka cita. Tidak terdapat cara yang tepat untuk berduka. Konsep dan teori berduka hanya cara yang dapat digunakan untuk mengantisipasi kebutuhan emosional klien dan keluarganya dan merencanakan intervensi untuk membantu mereka memahami duka cita dan menghadapinya. Penting artinya untuk mempertimbangkan beberapa teori tentang kedukaan. Ketika mendiskusikan tentang tahapan, fase,atau tugas, penting artinya untuk mengingat bahwa hal ini tidak terjadi dengan urutan yang kaku, tetap dapat diperkirakan. Tujuannya bukan untuk mengklasifikasi duk cita klien, dengan demikian perawat tidak harus mengidentifikasi klien sebagai mengalami tahapan khusus duka cita. Peran perawat adalah mengamati prilaku berduka, mengenali pengaruh berduka terhadap prilaku, dan memberikan dukungan yang empatik.

1. b.

Tahapan Menjelang Ajal Menurut Kubler-Ross

Kerangka kerja yang diberikan oleh Kubler –Ross (1969) berfokus pada prilaku dan mencakup 5 tahapan. Pada tahap menyangkal individu bertindak seperti tidak terjadi sesuatu dan dapat menolak untuk menpercayai bahwa telah terjadi kehilangan. Pernyataan seperti “tidak, tidak mungkin seperti itu,” atau “tidak akan terjadi tyidak akan terjadi pada saya!” umum dilontarkan klien. Pada tahap marah individu melawan kehilangan dan dapat bertindak pada seseorang dan segala sesuatu dilingkungan sekitarnya. Dalam tahap tawar menawar terdapat punundaan realitas kehilangan. Individu mungkin berupaya untuk membuat perjanjian dengan cara yang halus atau jelas untuk mencegah kehilangan. Klien sering kali mencari pendapat orag lain selama tahapan ini. Klien yang dirawat di rumah sakit mungkin menunjukkan model prilaku karena percaya bahwa staf perawatan akan menemukan penyembuhan jika mereka menjadi “klien yang baik.”

Tahap defresi terjadi ketika kehilangan didasari dan timbul dampak nyata dari makna kehilangan tersebut timbul. Seseorang terlalu merasa sangat kesepian dan menarik diri. Tahapan defresi member kesempatan untuk berupaya melewati kehilangan dan mulai memecahkan masalah. Pada tahap kelima, dicapai suatu penerimaan reaksi pisiologis menurun dan interaksi social berlanjut. Kubler-Ross mendefinisikan penerimaan lebih sebagai menghadapi situasi ketimbang menyerah untuk pasrah atau putus asa.

1. 2.

Konsep Perawatan Paliatif 1. a.

Pengkajian

Selama pengkajian perawat tidak boleh berasumsi tentang bagaimana atau klien atau keluarganya mengalami duka cita. Perawat harus menghindari membuat asumsi bahwa perilaku tertentu menandakan duka cita, sebaliknya perawat harus memberi kesempatan pada klien untuk menceritakan apa yang sedang terjadi dengan cara mereka sendiri. Pengkajian tentang klien dan keluarganya dimulai dengan menggali makna kehilangan bagi mereka. Perawat mewawancarai klien dengan keluarga dengan menggunakan komunikasi yang tulus dan terbuka, dengan menekankan keterampilan mendengar dan mengamati respond an perilaku mereka. Perawat mengkaji bagaimana klien bereaksi dan bukan bagaimana klien seharusnya bereaksi. Pertimbangan terhadap variable ini memberi perawat data dasar yang luas sehingga dari data tersebut dapat dibuat perawatan yang sifatnya individual bagi klien.

1. b.

Diagnosa Keperawatan

Perawat mengumpulkan data untuk membuat diagnose keperawatan mengenai duka cita atau reaksi klien terhadap duka cita. Mengidentifikasi batasan karakteristik yang membentuk dasar untuk mendiagnosa akurat juga mengembangkan intervensi dalam rencana perawatan.Perilaku yang menandakan duka cita maladaptive termasuk yang berikut ini: 1. Aktivitas berlebihan tanpa rasa kehilangan 2. Perubahan dalam hubungan dengan teman dan keluarga

3. Permusuhan terhadap orang tertentu 4. Depresi, agitasi dengan ketenangan, agitasi, insomnia, perasaan tidak berharga, rasa bersalah yang berlebihan, dan kecenderungan untuk bunuh diri 5. Hilang keikutsertaan dalam aktivitas keagamaan dan ritual yang berhubungan dengan budaya klien. 6. Ketidakmampuan untuk mendiskusikan kehilangan tanpa menangis (terutama lebih dari 1 tahun) serta terjadi kehilangan. 7. Rasa kesejahteraan yang salah. Contoh diagnose keperawatan Nanda yang berhubungan dengan duka cita: 1. Duka cita adaptif yang berhubungan dengan : –

Potensial kehilangan orang terdekat yang dirasakan

–

Petensial kehilangan kesejahteraan bisiopsikososial yang dirasakan

–

Potensial kehilangan kepemilikan pribadi yang dirasakan 1. Duka cita maladaptive yang berhubungan dengan:

–

Kehilangan obyek potensial atau actual

–

Rintangan respons berduka

–

Tidak ada antisipasi terhadap berduka

–

Penyakit terminal kronik

–

Kehilangan orang terdekat

1. Gangguan persediaan yang berhubungan dengan: –

Berduka yang tidak sesuai 1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang b.d.:

–

Respon duka cita yang bertahap 1. Perubahan koping keluarga yang b.d.:

– Preokupasi sementara oleh orang terdekat yang mencoba untuk menangani konflik emosional dan personal

– Penderita (antisipasi berduka) dan tidak mampu untuk menerima atau bertindak secara efektif dalam kaitannya dengan kebutuhan klien 1. Perubahan proses keluarga b.d. : –

Transisi atau krisis situasi 1. Keputusan b.d. :

–

Kekuarangan atau penyimpangan kondisi fisiologis

–

Stress jangka panjang

–

Kehilangan keyakinan nilai luhur atau yang maha kuasa 1. Isolasi sosial b.d. :

–

Sumber pribadi tidak akurat 1. Distress spiritual (distress jiwa manusia) b.d. :

–

Perpisahan dari ikatan keagamaan dan kultural 1. Gangguan pola tidur b.d. :

–

Stress karena respon berduka

1. Perencanaan Tujuan bagi klien dengan kehilangan mencakup akomudasi duka cita, menerima realitas kehilangan, mencapai kebali rasa harga diri, dan mempebarui aktivitas atau hbungan norma. Kebutuhan fisiologis, perkembangan, dan spiritual juga harus di penuhi. Perawat harus lebih toleran dan rela untuk meluangkan waktu lebih lama bersama klien menjelang ajal untuk mendengarkan klien dalam mengekspresikan duka cita dan untuk mempertahankan kualitas hidup mereka. Tujuan tambahan bagi klien menjelang ajal antara lain: 1. Mencapai kembali dan mempertahankan kenyamanan 2. Mempertahankan kemandirian dalam aktivitas sehari-hari 3. Mempertahankan harapan 4. Mencapai kenyamanan spiritual 5. Meraih kelegaan akibat kesepian dan isolasi

1. d.

Implementasi

Sensitivitas terhadap klien adalah yang paling penting agar perawat dapat berfungsi secara afektif. Perawat juga harus sensitive terhadap budaya, etnisitas, gaya hidup, atau kelas sosial klien dan keluarganya. Mereka harus sensitive terhadap keterbatasan dan sifat peran mereka sendiri. Jika klien ingin menghindari perasaan emosional yang dapat diekspresikan ketika seseorang membentuk ikatan dengan klien yang sedang melawan hidup dan mati , maka perawat harus sensitive terhadap kebutuhan mereka sendiri.

1. e.

Merawat klien menjelang ajal dan keluarganya

Asuhan keperawatan klien dengan penyakit terminal sangat menuntut dan menegangkan. Namun demikian, membantu klien menjelang ajal untuk meraih kembali martabatnya dapat menjdi salah satu penghargaan terbesar keperawatan. Klien mungkin mengalami banyak gejala selama berbulan – bulan sebelum terjadi kematian. Perawat dapat berbagi penderitaan klien menjelang ajal dan mengintervensi dalam cara yang meningkatkan kulitas hidup. Klien menjelang ajal harus dirawat dengan respek dan perhatian. 1. Peningkatan kenyamanan Kenyamanan bagi klien menjelang ajal termasuk pengenalan dan peredaan psikobiologis. Perawat member berbagai tindakan penenangan bagi klien sakit terminal. Control nyeri terutama penting karena nyeri menganggu tidur, nafsu makan, mobilitas dan fungsi psikologis. Ketakutn terhadap nyeri umum terjadi pada klien kanker. Makin cepat klien menjelang ajal mendapat peredaan nyeri, makin banyak energy yang mereka miliki untuk berprtisipasi dalam aktivitas kualitas hidup. Pemberian kenyamanan bagi klien sakit terminal juga mencakup pengendalian gejala penyakit atau pemberian terapi yang didapat klien. 1. Pemeliharaan Kemandirian Pilihan yang penting bagi klien yang menjelang ajal adalah memilih tempat perawatan. Bnyak pilihan selain dari perawatan akut dirumah sakit. Perawatan hospice memungkinkan perawatan komprehensif dirumah. Perawat harus menginformasikan klien tentang pilihan ini.

1. Pencegahan Kesepian dan Isolasi Jika perawat tidak terikat atau menghindari pembahasan tentang situasi yang dialami klien, maka klien menjelang dapat mengalami kesepian yang mendalam. Perawat membutuhkan kesabaran dan pengalaman untuk merespon secara efektif terhadap klien menjelng ajal. Kematian menimbulkan kegagalan bagi banyk pemberi perawatan kesehatan. Dirumah sakit, seseorang menjelang ajal sering ditempatkan diruang tersendiri untuk menghindari pemajanan terhadap orang lain tentang penderitaan. Tanpa stimulasi sensori yang bermakna, orang menjelang ajal mungkin merasa diabaikan dan di isolasi. Untuk mencegah kesepian dan penyimpangan sensori, perawat mengintervensi untuk meningkatkan kualitas lingkungan. Memberikan stimulasi lingkungan yang bermakna dengan menenangkan klien. Klien harus ditemani oleh seseorang ketika terjadi kematian. Perawat tidak boleh merasa bersalah jika tidak dapat selalu memberikan dukungan ini. Untuk memberikan perawatan yang diperlukan oleh klien menjelang ajal, mungkin ada baiknya untuk memberi dorongan dan dukungan pada keluarga klien atau orang terdekat untuk tetap bersama. 1. Peningkatan Ketenangan spiritual Memberikan ketenangan spiritual mempunyai arti yang lebih besar dari sekedar meminta kunjungan rohaniawan. Perawat dapat member dukungan kepada klien dalam mengekspresikan filosofi kehidupan. Perawat dan keluarga dapat membantu klien dengan mendengarkan dan mendorong klien untuk mengekspresikan tentang nilai dan keyakinan. Klien menjelang ajal dapat merasa bersalah jika hidup mereka dianggap sebagi tidak bermakna. Selain kebutuhan spiritual ada juga harapan dan cinta. Cinta dapat dengan baik diekspresikan melalui perawatan yang tulus dan penuh simpati. Perawat dan keluarga dapat memberikan ketenangan spiritual dengan menggunakan ketrampilan komunikasi, mengekspresikan empati, berdoa dengan klien, membaca literature yang member inspirasi dan memainkan music. ( Stepnick & Perry, 1992 )

1. Dukungan untuk keluarga yang berduka Anggota keluarga harus mendukung melewati waktu menjelang ajal dan kematian dari orang yang mereka cintai. Perawat harus mengenali niali anggota keluarga sebagi sumber dan membantu mereka untuk tetap berada dengan klien menjelang ajal. Menghargai dukacita adalah langkah pertama perawat dalam mengembangkan hubungan sportif dengan keluarga. Sebelum menggunakan anggota keluarga sebagai sumber, perawat harus menetapkan apakah

mereka ingin dilibatkan. Perawat mengkaji peran keluarga sebagai pengamat, pendengar, atau pemberi perawatan. Penyakit terminal menempatkan tuntutan yang besar pada sumber social dan financial. Ketegangan emosional sering mengganggu saluran komunikasi normal. Benolil (1985) menggambarkan situasi yang membuat sulit bagi keluarga untuk mengatasi tuntutan penyakit terminal. 1. Perawatan hospice Program hospice adalah perawatan yang berpusat pada keluarga yang dirancang untuk membantu klien sakit terminal untuk dapat dengan nyaman dan mempertahankan gaya hidupnya senormal mungkin sepanjang proses menjelang ajal. Terdapat berbagai tipe program hospice. Komponen perawatan rumah dari program hospice dioperasikan oleh rumah sakit atau lembaga perawatan kesehatan yang terpisah. Program hospice menekankan pengobatan paliatif yang mengontrol gejala ketimbang pengobatan penyakit. Perawatn klien di koordinasikan antar lingkungan rumah dan klien. Keluarga menjadi pemberi perawatan primer, pemberian medikasi dan pengobatan.

1. f.

Perawatan Setelah Kematian

Perawat mungkin menjadi orang yang paling tepat untuk merawat tubuh klien setelah kematian karena hubungan terapeutik perawat-klien yang telah terbina selama fase sakit, dengan demikian perawat mungkin lebih sensitife dalam menangani tubuh klien dengan martabat dan sensitifitas. Setelah kematian tubuh mengalami berbagai perubahan fisik. Tubuh klien harus ditagani secepat mungkin setelah kematian untuk mencegah kerusakan jaringan atau perubahan bentuk tubuh. Jika keluarga meminta donasi organ, maka tindakan yang sesuai harus dilakukan dengan segera. Perawat memberi kesempatan pada keluarga untuk melihat tubuh klien. Kesempatan ini membantu untuk menunjukkan bahwa inilah kesempatan untuk “mengucapkan selamat tinggal pada orang yang mereka cintai, terutama selaki keluarga tidak ada ketika terjadi kematian. Jika keluarga ragu-ragu, perawat harus member kesempatan bagi mereka untuk memikirkan hal tersebut. jika mereka memutuskan untuk tidak melihat tubuh klien, perawat menerima keputusan mereka tanpa menghakimi. Jika keluarga memutuskan untuk melihat tubuh klien, mereka harus ditengangkan bahwa mereka tidak akan sendiri. Perawat akan dengan senang hati menemani mereka atau akan mengatur siapa saja yang ingin bersama mereka. Perawat harus meluangkan waktu sebanyak mungkin dalm membantu keluarga yang berduka dan memberi tawaran untuk menghubungi pelayangn lingkungan lainnya seperti pelayanan social dan penasehat spiritual. Keluarga kini menjadi klien. Sebelum keluarga melihat tubuh klien, perawat menyiapkan tubuh klien dan ruangan untuk meminimalkan stress dari pengalaman ini. Perawat menyingkirkan benda dan peralatan dari pandangan. Perawat menyipkan tubuh klien dengan membuatnya tampak sealamiah dan senyaman mungkin. Tubuh klien diletakan dalam posisi terlentang dengan lengan disamping, telapak tangan menghadap kebawah, ataumelipat badan diatas dada. Perawat meletakkan bantal atau gulungan handuk di bawah kepala untuk mencegah perubahan warna akibat penimbunan darah. Kelopak mata biasanya tetap tertutup jika ditahann selama beberapa detik. Jika hal ini tidak berhasil, bola kapas lembab akan menahan kelopak mata menutup. Perawat ikan bagian tubuh yang basah dan membalut tubuh dengan gaun yang

bersih, menyisir atau menyikat ranbut dan menutupi tubuh sampai bahu dengan linen bersih. Keluarga mungkin ikut berpartisipasi dalm proses ini dan harus diberika kesempatan. Setelah tubuh disiapkan, keluaga diundang ke dalam ruangan. Umumnya anggota keluaraga dapat mengatasi lebih baik jika mereka tidak sendiri. Perawat atau anggota keluarga yang lain harus hadir untuk memberikan dukungan motivasi kepada anggota lainnya. Perawat dapat memberi contoh kepada keluarga bagaimana menunjukkan rasa kasih sayang kepada jenasah. Penting artinya untuk tidak memburu-buru keluarga ketika mereka melakukan waktu bersama jenasah. Setelah keluarga pergi, sesuai dengan kebijakan tertentu rumah sakit, perawat mamasang tanda yang menyebutkan nama dan informasi lain pada pergelangan tangan jenasah klien dan pergelangan kaki atau ibu jari kakinya. Gaun dilepaskan dan tubuh dibungkus rapat dengan kain katun, dalam kantung besar dari pelastik atau katun. Tanda identivikasi lainnya dipasang pada kantung tersebut. Jika klien mempunyai penyakit infeksi menular, pelebelan khusus digunakan unruk mewaspadakan mereka yang memindahkan atau menyimpan peralatan lain. Jenasah kemudian dipindahkan kekamar mayat. Perawat bertanggung jawab untuk melepaskan kepemilikan pribadi jenasah dan mencatat semua ini dalam catatan medis .