Form Pelayanan Tahap Terminal 23i4q

FORMULIR TINDAKAN PELAYANAN PADA PASIEN TAHAP TERMINAL IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nomor Rekam Medis

: : : : :

DIAGNOSIS

:

STATUS TERMINAL ( Jawab dengan ‘ya’ atau ‘tidak’ ) Apakah pasien ini dilakukan tindakan pelayanan tahap terminal ? Jika jawaban ‘Tidak’, berikan alasan : …………………………………………………… Kondisi pasien mengindikasikan bahwa pelayanan tidak mungkin efektif atau berhasil jika dilakukan pelayanan tahap terminal. Pasien / keluarga bersedia dilakukan pada tahap terminal. Alasan, sebutkan : ………………………………………………………………………………… KOMUNIKASI ( Jawab dengan ‘ya’ atau ‘tidak’) Diskusikan dengan pasien / keluarga, jika tidak diberikan pelayanan tahap terminal. Alasan, sebutkan : …………………………………………………………………… Nama Dokter Alamat Lengkap Dokter Tanda Tangan Dokter Tanggal dan Waktu penandatanganan Tanggal Peninjauan Ulang

: : : : :