Form Kolam Renang 1pq6p

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG DAN ATAU PEMANDIAN UMUM 1. NAMA KOLAM RENANG PEMANDIAN UMUM

:

2. ALAMAT / NO. TELP

:

3. NAMA PENGELOLA KOLAM RENANG/PEMANDIAN UMUM

:

4. JUMLAH KARYAWAN

:

5. IZIN USAHA NO

:

6. PUSKESMAS PEMERIKSA

:

8. a. Beri tanda v pada kotak ( penilaian yang sesuai

) (kolom 4). Dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen

b. Skore ( kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4) c. Setiap fariabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0. NO

BOBOT

KOMPONEN YANG DINILAI

NILAI

SKORE

3

4

5

6

A 1

2 PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN & BANGUNAN UMUM Lokasi

2

Lingkungan

2

1. I

VARIABEL UPAYA

3

Bangunan

B 4 C 5

PENGGUNAAN RUANG Pembagian Ruang KONSTRUKSI Lantai

3

[ [ [ [ [

] ] ] ] ]

[

]

1

[ [ [

] ] ]

1

[

] Disesuaikan sesuai fungsinya

10

2

[ [

] Bersih ] Bahan kuat, kedap air, permukaan rata. ] Tidak licin ] Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring ke arah saluran pembuangannya) ] Bersih

4 3

[ [

6

Dinding

1

[

Terhindar dari pencemaran kimia Terhindar dari pencemaran fisika Tidak terletak di daerah banjir. Bersih Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak binatang pengganggu lain. Dapat mencegah masuk dan berkembang biak serangga dan tikus Berpagar kuar Kokoh / kuat Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya serangga dan tikus.

4 3 1 4 3 2 1 5 5

2 1

4

[ 7

Atap

1

8

Langit-langit

1

9

Pintu

1

[ [ [ [ [ [ [

10

Pencahayaan

1

1 II

2 PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/ RUANG UMUM Kondisi Ruang

3

A 11.

1

[ [

4

[ [ [ [ [

B 12

13

KHUSUS Ruang istirahat kayawan

Kamar mandi, jamban dan peturasan

1

4

] Permukaan yang selalu kontak dengan air kedap air. ] Berwarna terang ] Tidak Bocor / kuat ] Tidak memungkinkan terjadi genangan air. ] Tinggi lantai minimal 2,5 m ] Bersih ] Dapat dibuka, ditutup /dikunci dengan baik ] Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu ] Cukup terang pada setiap ruang ] Tidak menimbulkan silau

[ [

] Tidak pengab ] Bebas kuman Alpha streptocus haemo liticus dan kuman pathogen ] Tidak berbau (H2S dan Amoniak) ] Kadar gas beracun tidak melebihi nilai ambang batas ] Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40 dBA dapur <80 dBA, ruang pertunjukan

] Bersih ] Tersedia jamban, peturasan yang terpisah untuk karyawan pria dan karyawan wanita [ ] Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan ruang ruang karyawan wanita [ ] Tersedia lemari/locker [ ] Bersih [ ] Aliran air limbah lancar [ ] Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup [ ] Perbandingan jumlah karyawan dengan minimum kamar mandi, jamban dan peturasan Untuk karyawan pria : - 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi 1 jamban, 1 peturasan. - 26 s/d 50 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban dan 5 peturasan. - 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban dan 5 peturasan. Untuk karyawan wanita : - 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban. - 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 3 jamban dan 5 peturasan. - 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar

3 3 5 5 6 4 5

5 5

5

2 2 2 2 2

4 3 2 1 4 3 1

6

14.

Gudang

1

[ [

[ [ [ III 15

PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI Peyediaan air

5

[ [ [ [

16

Pembangunan air limbah

2

17

Pancuran bilas

2

[ [ [ [ [ [ [

18

Toilet untuk umum

3

1

2

3

[ [

[ [ III 19

PENGELOLAAN SAMPAH Tempat sampah

2

[ [ [ [ [ [

20

Tempat penampungan sampah sementara

2

[ [ [

mandi dan 3 jamban. ] Bersih ] Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga, dan lain-lain, terpisah satu sama lain. ] Barang yang disimpan ditata rapi ] Dilengkapi dengan rak. ] Dilengkapi rak dan lantai minimal 20 cm.

3 3

2 1 1

] Memenuhi syarat kualitas air bersih ] Tersedia dengan jumlah yang cukup ] Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambu ngan. ] Distribusi air menggunakan sistim perpipaan ] Terhindar dari cemaran silang. ] Memiliki sarana pengolahan air limbah ] Air limbah mengalir dengan lancar ] Bersih dan tidak bau ] Air mengalir dengan lancar dan kontiniu ] Lantai kedap air dan tidak licin ] Untuk setiap 40 orang, minimal tersedia 1 pancuran bilas ] Bersih dan tidak berbau ] Air letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur. Kamar 4 Tidur, ruang tamu ] Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring ke arah saluran pembuangan ] Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita

4

] Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat, kedap air. ] Permukaan bagian dalam halus dan rata. ] Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan ] Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produk samah per-hari. ] Mudah diisi dan dikosongkan ] Sampah dari tiap ruang diangkut/ dikosongkan tiap hari ] Tidak permanen ] Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan binatang ] Mudah dijangkau oleh kendaraan mengangkut sampah

2

3 1 1 1 3 3 4 2 2 2 4 2 5 2 1

2 1 1 2 2 3 2 2

6

[ 21

Peralatan pencegahan masuknya serangga

1

] Frekwensi pengosongan / pengangkutan sampah minimal 3 x 24 jam ] Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus. ] Sarana penyimpanan air harus tertutup dan terbebas dari jentik nyamuk ] Ada pemisah yang jelas antara area kolam renang dengan area lain sehingga orang yang tidak berkepentingan tidak boleh masuk ] ada pemisah yang jelas antara area kolam renang dengan area lain tetapi orang yang tidak berkepentingan masih dapat masuk. ] Tidak ada pemisah antara area kolam renang dengan area lainnya. ] Kolam renang selalu terisi penuh dengan air ] jumlah perenang maksimum sebanding dengan luas permukaan air kolam renang dibagi 3 ] Lantai dan dinding kolam kuat, kedap air permukaan rata. ] Lantai berwarna putih atau terang ] Sudut-sudut dinding dan dasar kolam melengkung (conus) ] Tidak terjadi hubungan langsung antara air bersih dan air kotor ] Lubang pengurasan dilengkapi dengan jeruji besi. ] Pada kedalaman kolam renang kurang dari 1,5 m, kemiringan tidak lebih dari 30%. ] Tangga dan pegangan kolam berbentuk bulat, tahan karat, dan tidak menonjol. ] Lantai ditepi kolam renang kedap air, lebar minimal 1 m dan tida licin

3

10 0 10 5 0 10

[

] Tidak berbau ] Berbau ] Bebas dari benda terapung 4 ] Tidak bebas dari benda terapung ] Jernih (diukur dengan piriingan kecil) ] Tidak jernih

[ [ [

] Lebih kecil/sama dengan 0,2 mg/l ] lebih besar dari 0,2 mg/l ] 50 – 500 mg/l

10 0 10

[ [

22

Area kolam renang

3

[

[

[ 23

Volume air kolam

3

[ [

23

Konstruksi kolam

3

[ [ [ [ [ [ [ [

V B 27 28 1

KUALITAS KOLAM RENANG DAN AIR PEMANDIAN UMUM AIR KOLAM RENANG 1. FISIKA Bau Benda terapung 2

4 2 3

29

Kejernihan

4

30

2. KIMIAWI Alumunium

1

31

Kebebasan (CaCO3)

1

[ [ [ [ [

5 5 7

3

0 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1

0

6

[ 32

Oksigen terabsorbsi

1

[

33

pH (Derajat Keasaman)

1

34

Sisa Chloor

10

35

Tembaga sebagai Cu

1

36

3. MIKROBIOLOGI Coliform Total

15

37

Jumlah kuman

10

B 38

AIR PEMANDIAN 1. FISIKA Bau

5

39

Kejernihan

2

[ [ [

40

Minyak

5

[ [

[ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [

[ 41

Warna

2

[ [

42

2. KIMIA Detergen

2

43

BOD

5

[ [ [

44

Oksigen terlarut

5

45

pH (derajat keasaman)

3

46

3. MIKROBIOLOGI Total coliform

15

[ [ [ [ [ [ [

47 48

4. RADIO AKTIVITAS Aktivitas alpha (Gross Alpha Activity) Aktivitas Beta (Gross Beta Activity) JUMLAH

Mengetahui : Pengelola kolam renang/ Pemandian umum

3 3 100

[ [ [

] Lebih kecil dari 50 mg/l atau lebih besar dari 500 mg/l ] Lebih kecil atau sama dengan 1,0 mg/l ] Lebih besar 1,0 mg/l ] 6,8 – 8,5 ] Lebih kecil dari 6,8 atau > 8,5 ] 0,2 – 0,5 mg/l ] Lebih kecil 0,2 mg/l ] Lebih kecil atau sama dengan 1,5 mg/l ] Lebih besar dari 1,5 mg/l

0 10 0 10 0 10 0 10 0

] Nol dalam 100 ml air ] Lebih dari nol dalam 100 ml air ] Lebih kecil atau sama dengan 200 koloni/ml air ] Lebih besar dari 200 koloni /ml air

10 0

] Tidak berbau ] Berbau ] Jernih (diukur dengan piringan kecil) ] Tidak jernih ] Tidak berbau minyak/ tidak nampak lapisan minyak/film ] Berbau minyak / tampak lapisan minyak / film ] Lebih kecil sama 100 skala TCU ] Lebih besar dari 100 skala TCU

10 0 10

] Lebih kecil atau sama 1,0 mg/l ] Lebih besar dari 1,0 mg/l ] Lebih kecil atau sama dengan 5,0 mg/l ] Lebih besar dari 5,0 mg/l ] Lebih besar atau sama 40 mg/l ] Lebih kecil dari 4,0 mg/l ] 6,5 – 8,5 ] Lebih kecil 6,5 atau lebih besar 8,5

10 0 10

] Lebih kecil / sama dengan 200 per 100 ml air ] Lebih besar 200 per 100 ml air

10

] Lebih kecil atau sama denga 0,1 mg/l ] Lebih besar dari 0,1 mg/l ]

10

0 10 0 10 0

0 10 0 10 0

0

0 10 1000

…………………………………………… A.N KEPALA DINAS KESEHATAN

(……………………………….)

(…………………………………) NIP.

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIRJEN PPM 7 PLP NOMOR : 47 – I/LP.02.01 TANGGAL : 4 MARET 1992 FORM. KP.3. BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG/PEMANDIAN UMUM

Pada hari ini ………….. tgl………….. bulan………….. Th…………… telah dilakukan penilaian pemeriksaan kesehatan kolam renang/pemandian umum*) dilakukan formulir H.2. terhadap : a Nama Perusahaan/Badan

:

Hukum Pemilik Kolam Renang/ Pemandian Umum *) b Nama Kolam Renang/

:

Pemandian Umum *) c

Alamat/No. Telp

:

Yang dilakukan oleh pejabat pemeriksaan dari …………………………………penilaian hasi pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *) mendapat Total Score ……………….. Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya. ………………………………

Mengetahui : Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

Petugas Pemeriksaan 1.

(…………………………………….) Nip.

2.

3.