Ecfmg On-line Application 5c6442

2017­5­23

 

ECFMG On­line Application

FORM 186 ­ CERTIFICATION OF IDENTIFICATON FORM ­ MEDICAL SCHOOL OFFICIAL      

USMLE®/ECFMG® ID Number: 1­030­774­2 Reference Code: S0000248616 Name: Maria Alejandra Pena Navarro Date of Birth: 06 Aug 1996 Medical School: Universidad de Los Andes Facultad de Medicina (Colombia) Attendance Dates: January 2013 to December 2019 Expected Graduation Date: March 2020 Expected Degree Date: March 2020

 

Certifying official must sign below

When completed and submitted to ECFMG, this Certification of Identification Form (Form 186) will become a part of your ECFMG record and will be used to identify you when you submit an application to ECFMG for a USMLE Step or Step Component within five years from the date this form is evaluated and accepted by ECFMG. Sign this Form 186 in the presence of an authorized official of your medical school. Certification of Identification Forms must be sent to ECFMG directly from the office of the official who witnesses the applicant’s signature. All information on an application and on the Certification of Identification Form is subject to verification and acceptance by the Educational Commission for Foreign Medical Graduates.

  

I certify that I am the individual named above, am represented in the attached photograph(s), the photograph(s) were taken within 6 months of the date of this Certification of Identification Form and that the signature below is my signature.

  

I request and authorize every person, medical school, university, hospital, government agency, or other entity to release information to ECFMG bearing on the content of my application or any other document submitted to ECFMG including, but not limited to, records, diplomas, transcripts, and other documents concerning my identity, citizenship or immigration status, educational, academic or professional history and status, or enrollment. I hereby authorize ECFMG to transmit any information in its possession, or that may otherwise become available to ECFMG, bearing on the content of my application or any other document submitted to ECFMG, including, but not limited to, records, diplomas, transcripts, and other documents concerning my identity, citizenship or immigration status, educational, academic or professional history and status, or enrollment, and determinations of irregular behavior to any federal, state, or local governmental department or agency, to any hospital or to any other organization or individual who, in the judgment of ECFMG, has a legitimate interest in such information. For further information regarding ECFMG's data collection and privacy practices, please refer to our privacy policy available on the ECFMG website at www.ecfmg.org/annc/privacy.html.

Signature of Applicant (in Latin Characters) X________________________________________________________ Date: _______________ (day/month/year) Certification by Medical School Official: I hereby certify that the photograph, signature and information entered in all parts of this form, including medical school, attendance dates, and graduation and degree dates, accurately apply to the individual named above and that this individual is a student of the institution indicated below.  Signature of Medical School Official (in Latin Characters) X______________________________________________                                                                                                                                       (Signature must match exactly the signature on record with ECFMG) 

Date: _______________ (day/month/year) ____________________________________________________________________________________________ Print Name (in Latin Characters with English translation, where applicable)  ____________________________________________________________________________________________ Official Title (in Latin Characters with English translation, where applicable) ________________________________________  Institution

Mail To: IWA  ECFMG  3624 Market Street, 4th Floor, Philadelphia, PA 19104­2685 USA Form 186 ­ Type A, Rev. Sep 2015

  Yes. I have printed this Certification of Identification Form.

https://iwa2.ecfmg.org/cifbymedschool.asp

1/1